Quy định mới về mức thanh toán BHYT khi khám, chữa bệnh ngoại trú, theo yêu cầu

Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ chi tiết lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú, khám chữa bệnh theo yêu cầu theo quy định tại Luật BHYT.

Khám chữa bệnh ngoại trú được hưởng BHYT theo các mức khác nhau

Nếu trong quá trình đang điều trị nội trú mà có sự thay đổi mức hưởng, người bệnh có trách nhiệm cung cấp thông tin thẻ mới, và cơ sở y tế phải kiểm tra, áp dụng mức hưởng mới trước khi ra viện. Những quy định này nhằm đảm bảo việc chi trả BHYT được thực hiện đầy đủ, kịp thời theo đúng quyền lợi của người bệnh trong mọi trường hợp.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm kiểm tra quyền lợi và mức hưởng của người tham gia BHYT trước khi kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện.

So với trước đây, khi chưa có Nghị định 188, người bệnh tự ý khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương (không có giấy chuyển tuyến) sẽ không được quỹ BHYT thanh toán chi phí ngoại trú, trừ một số trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú trái tuyến (ví dụ: quỹ BHYT chỉ thanh toán 40% chi phí nội trú tại tuyến trung ương theo Luật BHYT 2014). Điều này đồng nghĩa bệnh nhân ngoại trú trái tuyến phải tự trả toàn bộ chi phí.

Tuy nhiện, theo Quy định mới người bệnh được hưởng như sau:

• Quy định mới cho phép từ ngày 01 tháng 01 năm 2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng, trừ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
• Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
• Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
• Từ ngày 01 tháng 7 năm 2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật BHYT, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

Khám chữa bệnh theo yêu cầu được BHYT theo phạm vi mức hưởng

Cùng đó, tại Nghị định 188 cũng đề cập đến mức hưởng đối với trường hợp người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu

Người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật về BHYT. Phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với chi phí được quỹ BHYT thanh toán do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.

Ngoài ra, trước đây, chi phí khám dịch vụ theo yêu cầu hoàn toàn không được BHYT chi trả. Bệnh nhân chọn dịch vụ yêu cầu (ví dụ khám giáo sư, phòng dịch vụ) phải tự thanh toán toàn bộ, BHYT chỉ chi trả các dịch vụ trong danh mục tiêu chuẩn. Giờ đây, người bệnh được lợi khi vẫn sử dụng tấm thẻ BHYT để trang trải một phần chi phí khám dịch vụ, thay vì mất quyền lợi hoàn toàn như trước.

Sự thay đổi này giúp xóa bỏ "khoảng trống" quyền lợi trước đây đối với loại hình khám theo yêu cầu, vốn ngày càng phổ biến theo nhu cầu xã hội. So với trước đây, chính sách mới có lợi hơn cho bệnh nhân, trao thêm nhiều lựa chọn linh hoạt trong khám chữa bệnh nhờ tính ưu việt của chính sách BHYT.

Những điểm mới được quy định tại Nghị định 188 đã đã mở rộng đáng kể quyền lợi của người đi khám chữa bệnh BHYT (đặc biệt cho khám ngoại trú trái tuyến và khám dịch vụ), đồng thời làm rõ các nguyên tắc hưởng để bảo vệ tốt hơn quyền lợi chính đáng của người tham gia.