Đảm bảo lợi ích cho người tham gia bảo hiểm xã hội

Thực hiện chủ trương tăng cường quản lý chuyên ngành, từ đầu năm 2025 đến nay, BHXH khu vực III (Quảng Ninh) đã tập trung đẩy mạnh công tác thanh tra, kiểm tra, tiếp công dân và giải quyết khiếu nại, tố cáo (KNTC). Điều này nhằm đảm bảo tốt nhất lợi ích cho người tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN).

Ngay sau khi ban hành Quyết định số 199/QĐ-BHXH về Kế hoạch thanh tra - kiểm tra năm 2025, cơ quan BHXH khu vực đã chủ động phối hợp với các sở, ngành và UBND các cấp để rà soát, xây dựng phương án kiểm tra liên ngành, tập trung vào những đơn vị có nguy cơ vi phạm cao, đồng thời triển khai kiểm tra đột xuất tại các doanh nghiệp, cơ sở sử dụng lao động trên địa bàn tỉnh.

Trong 5 tháng đầu năm, toàn tỉnh đã thực hiện thanh tra, kiểm tra tại 88 đơn vị, bao gồm 70 đơn vị đúng theo kế hoạch, 16 cuộc kiểm tra chuyên ngành đột xuất và 2 cuộc kiểm tra đột xuất đơn vị sử dụng lao động với mục tiêu kịp thời phát hiện, yêu cầu khắc phục sai phạm.

Qua thanh tra, kiểm tra, cơ quan BHXH đã phát hiện 22 lao động tham gia thiếu thời gian đóng BHXH, BHTN, BHYT với số tiền truy thu hơn 451 triệu đồng; 119 trường hợp đóng thiếu, truy đóng hơn 10 triệu đồng; 6 trường hợp đóng sai thời gian, thừa mức đóng đã được điều chỉnh giảm hơn 30 triệu đồng. Đồng thời, đối với công tác chi, phát hiện một trường hợp hưởng chế độ thai sản cao hơn quy định, thu hồi về quỹ BHXH 8,4 triệu đồng và ngăn chặn kịp thời 2 trường hợp hưởng chế độ thai sản ước tính hơn 46,7 triệu đồng.

Sau các cuộc thanh tra, kiểm tra, BHXH khu vực III đã ban hành tổng cộng 8 văn bản đôn đốc các đơn vị sử dụng lao động khắc phục vi phạm và thực hiện kết luận thanh tra. Trong lĩnh vực khám chữa bệnh BHYT, 12 cơ sở y tế khi được kiểm tra, giám định đã thu hồi gần 150 triệu đồng về quỹ BHYT. Bên cạnh đó, cơ quan đã ban hành 4 quyết định cưỡng chế với tổng số tiền xử phạt vi phạm hành chính lên tới 102,9 triệu đồng, trong đó đã thu hồi 52,6 triệu đồng, còn lại tiếp tục được thực hiện cưỡng chế theo quy định.

Không chỉ chú trọng thanh, kiểm tra, BHXH tỉnh còn nghiêm túc triển khai các nội dung liên quan đến tiếp công dân và xử lý đơn thư KNTC. Trong 5 tháng qua, cơ quan đã tiếp nhận 25 đơn thư, trong đó gồm cả đơn tố cáo, kiến nghị và phản ánh, tổ chức tiếp 80 lượt công dân đến trình bày nguyện vọng, với tinh thần cầu thị và linh hoạt. Toàn bộ 26 đơn thư (bao gồm cả tồn từ đầu năm) đã được giải quyết dứt điểm, không để tồn chuyển sang kỳ sau, tạo sự tin tưởng rõ nét trong nhân dân về thái độ tiếp nhận và xử lý kịp thời của ngành BHXH.

Mặc dù vậy, công tác thanh, kiểm tra của ngành BHXH tỉnh còn bộc lộ một số khó khăn, bất cập. Việc xây dựng kế hoạch kiểm tra liên ngành còn gặp vướng về quy trình phối hợp giữa các đơn vị chức năng; năng lực chuyên môn của một số cán bộ trong công tác giám định, kiểm soát chi BHYT chưa đồng đều, dẫn đến tình trạng kiểm tra chưa sâu sát và xử lý sai phạm chưa đồng bộ; đồng thời, một số đơn vị sử dụng lao động vẫn chưa tích cực phối hợp, thậm chí né tránh các cuộc kiểm tra đột xuất.

Trước thực tế đó, thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục rà soát, hoàn thiện quy chế phối hợp liên ngành với các sở, ban, ngành để xây dựng bộ chỉ số rủi ro, lựa chọn đối tượng kiểm tra có trọng điểm, tránh dàn trải. Đồng thời, ngành còn tăng cường đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ thanh tra kiểm tra, giám định BHYT, trang bị đầy đủ kiến thức pháp luật và kỹ năng xử lý hành chính, đảm bảo mỗi cuộc kiểm tra đều có chất lượng, phát hiện đúng và xử lý kịp thời vi phạm.

Ngành cũng đẩy mạnh công tác truyền thông, tuyên truyền về quyền và nghĩa vụ của người lao động, người dân khi tham gia BHXH, BHYT, BHTN, cũng như trách nhiệm của đơn vị sử dụng lao động, qua đó nâng cao tính tự giác tuân thủ. BHXH khu vực III tiếp tục kiện toàn quy trình tiếp công dân và giải quyết đơn thư, đảm bảo mọi KNTC đều được ghi nhận, xử lý công khai, minh bạch và đúng thời hạn. Việc hoàn thiện công tác cải cách hành chính, ứng dụng mạnh mẽ công nghệ thông tin trong hoạt động thanh tra, kiểm tra và giải quyết KNTC tiếp tục được đẩy mạnh. Cơ quan cũng sẽ nghiên cứu áp dụng mô hình giám sát thanh toán BHYT tự động, gắn với cơ sở dữ liệu y tế điện tử để phát hiện sai phạm sớm hơn, giảm thiểu rủi ro thất thoát quỹ BHYT.

Với việc tập trung chỉ đạo quyết liệt, phối hợp đồng bộ giữa các cấp, các ngành và nâng cao năng lực đội ngũ, BHXH khu vực III quyết tâm hoàn thành vượt mức các chỉ tiêu về thanh tra, kiểm tra và giải quyết khiếu nại, tố cáo. Qua đó, góp phần bảo đảm quyền, lợi ích hợp pháp, chính đáng của người lao động, xây dựng thị trường lao động lành mạnh, bền vững và minh bạch.