Viện phí và cải cách y tế

Viện phí luôn là đề tài nóng. Bộ Y tế mới dự thảo quy định về viện phí, trình bày với Mặt trận Tổ quốc ngày 22-11 vừa qua và đã gây ra nhiều phản ứng. Các báo giật tít ''Viện phí mới tính luôn khoản trả lương bác sĩ'', ''Viện phí mới gánh cả lương bác sĩ?''.

Các báo này cho rằng nguyên Phó Thủ tướng Nguyễn Khánh nói rằng lương bác sĩ “phải do Chính phủ lo, chứ không tính vào viện phí”. Có công luận nên có cách nhìn khác đi một chút.

Tôi nghĩ viện phí phải tính đủ mọi chi phí của cơ sở y tế (kể cả lương bác sĩ), và ngoài ra còn phải có tích luỹ để phát triển (tôi chủ ý không dùng từ lợi nhuận, song phần tích luỹ này là phần chênh lệch giữa tổng thu và tổng chi). Có hai vấn đề luôn luôn bị lẫn lộn và cần làm rõ: Viện phí phải được tính đủ mọi chi phí; ai trả viện phí là vấn đề thứ hai không được lẫn lộn với vấn đề đầu, nếu không sẽ không thể nào có tư duy mạch lạc được.

Hệ thống y tế gồm 2 hệ thống chính: Hệ thống cấp tài chính y tế (ai chi trả?) liên quan đến bên cầu; hệ thống các bệnh viện (công và tư), phòng khám, các cơ sở chữa bệnh khác (gọi chung là các nhà cung ứng dịch vụ) liên quan đến bên cung.

Khi tư duy nên phân biệt thật rạch ròi giữa hai hệ thống này. Cải cách hệ thống y tế sẽ chẳng bao giờ thành công khi chỉ cải cách một trong hai hệ thống đó hay cải cách cả hai nhưng khập khiễng. Cải cách chỉ có thể thành công khi đồng thời cải cách cả hai một cách hài hoà.

Muốn các cơ sở cung ứng dịch vụ tự chủ, nâng cao chất lượng, hoạt động hiệu quả, thì viện phí, hay dịch vụ phí nói chung, phải được tính đầy đủ để bù cho mọi chi phí và có tích luỹ. Chỉ có thế, các cơ sở đó mới có thể hạch toán rõ ràng, duy trì hệ thống kế toán minh bạch, mới biết tường tận các khoản chi phí của mình, v.v..., mới có khuyến khích để tiết kiệm, để sử dụng các khoản chi một cách hiệu quả.

Nếu không biết rõ cơ cấu chi phí hoạt động thì khó thể tiết kiệm chi phí, khó có thể hoạt động hiệu quả. Về mặt hạch toán, chúng phải hoạt động giống như một doanh nghiệp (tức là tính đủ chi phí, tiết kiệm, v.v...) nhưng không để tối đa hoá “lợi nhuận”. Rất tiếc chính do không có cách nhìn, cách tư duy tách bạch, rạch ròi này, mà lại bị lẫn lộn giữa tính phí với “tính công bằng” [vấn đề sẽ được bàn ngay], nên các bệnh viện công hiện nay tìm mọi cách “tận thu” tức là tìm mọi cách (dùng nhiều dịch vụ, thuốc, thời gian nằm viện hơn mức cần thiết) để tăng thu. Kiểu “tự chủ” để tận thu này rất nguy hiểm.

Hệ thống cấp tài chính là hệ thống chi trả toàn bộ chi phí của hệ thống cung ứng. Khoản chi của một hệ thống đúng bằng khoản thu của hệ thống kia, không thể khác được. Hệ thống cấp tài chính bao gồm: Ngân sách nhà nước, các quỹ bảo hiểm y tế, tiền chi của gia đình bệnh nhân, nguồn từ các quỹ từ thiện khác. Tiền mà hệ thống này chi, suy cho cùng là của nhân dân (thuế, tiền bảo hiểm y tế, tiền túi, tiền đóng góp từ thiện), và tổng các khoản này luôn luôn hữu hạn.

Để đảm bảo dịch vụ cho những người cơ nhỡ, khó khăn, hay không may bị bệnh mà chi phí vượt quá khả năng chi trả của mình, nên mới có định chế bảo hiểm y tế. Những người khoẻ mạnh đóng góp phòng khi bị bệnh, để chia sẻ với những người không may bằng mình. Đấy là khía cạnh đoàn kết, tương thân tương ái, và bảo hiểm rủi ro bệnh tật.

Và vấn đề mà nguyên Phó Thủ tướng Nguyễn Khánh nhắc đến một cách rất xác đáng là tỉ lệ phân bổ tổng chi cho y tế ở ta là không bình thường (tỉ lệ công/tư ở ta là 28%/72%) làm cho những người bị bệnh vô cùng khó khăn. Vấn đề phân chia gánh nặng chi trả là vấn đề đoàn kết, vấn đề công bằng xã hội, là vấn đề hết sức quan trọng của hệ thống và cần cải cách khẩn cấp, song không thể lẫn vấn đề này với phần tính chi phí như được thể hiện trong không khí dư luận nêu trên.

Hệ thống cấp tài chính là người thay mặt người sử dụng dịch vụ - các bệnh nhân - mua dịch vụ, chi trả tiền. Với tư cách người mua nó phải mặc cả, phải đàm phán giá dịch vụ. Tuy viện phí, hay nói rộng hơn dịch vụ phí, phải được tính đủ, song người bán dịch vụ không thể tuỳ tiện quy định, mà phải thoả thuận với người mua, với hệ thống cấp tài chính mà cốt lõi phải là bảo hiểm y tế. Bệnh nhân không thể mặc cả với bệnh viện và bác sĩ, song các hãng bảo hiểm y tế có thể và phải mặc cả. Đấy cũng là một việc quan trọng của bảo hiểm y tế.

Tổng các nguồn của bảo hiểm y tế là có hạn, và cung luôn phải cân đối với cầu, nên phạm vi bao phủ của bảo hiểm y tế không thể tràn lan mà phải được cân nhắc về các gói dịch vụ mà hai bên có thể thoả thuận, nếu không việc vỡ quỹ là hiển nhiên. Và khi vỡ quỹ thì hoặc ngân sách hay người bệnh phải bù, không có cách khác.

Đáng tiếc do không tách bạch, nên các quy định hiện hành làm cho cả hai hệ thống, tức là toàn bộ hệ thống chăm sóc sức khoẻ, hoạt động rất sai lệch, phi hiệu quả, chất lượng thấp. Tách bạch trong tư duy, không để cho xúc cảm làm cho rối trí, cẩn trọng suy tính lại toàn bộ hệ thống, cải cách cả hai hệ thống cấp tài chính và cung ứng dịch vụ y tế một cách nhịp nhàng, tạo ra những khuyến khích lành mạnh trong hoạt động của hệ thống y tế phải là những công việc trước tiên. Hấp tấp, đối phó với dư luận là cách làm tồi.